Психиатр и диссидент Семен Глузман о необходимости медицинской реформы.

Я читал сборник вашей публицистики 2010-2015-х годов и меня поразила ваша способность оставаться самим собой – несмотря на полное одиночество. Глас вопиющего в пустыне.

Ну, я был не совсем одинок – тут все не так просто. Когда мои коллеги в Полтаве решили издать этот сборник, они не стали меня спрашивать и просто механически все соединили. Я говорил: «Ребята, у меня есть более интересные тексты». Ну, в общем, собрали. А потом мне позвонил, кажется, Женя Головаха: «Ты знаешь, это очень интересно». Я начал листать, и понял, почему интересно: ничего не изменилось. Прошло, четыре, пять лет, даты поменяй – готова актуальная статья.

Что дает вам силы?

Надежды юношей уже не питают.

Трагическое мироощущение, «держаться не смотря ни на что».

Не знаю, я не задумывался. Недавно на передаче у Киселева, ведущий спросил: «И что, вы по-прежнему диссидент, да?» И я понял, что да.

При советской власти я тоже не очень надеялся на успех. Но сейчас еще горше. Тогда было страшнее, теперь – горше. Страшнее понятно, почему. Страна была тоталитарная. А сейчас горше, потому что с неба упала независимость, и демократические возможности. И эти Майданы, как способы реализации общественного гнева и недовольства. Особенно первый, когда капли крови пролито не было, и не было  ни одной попытки воровства. И в то же время, как только заканчивается Майдан, какое быдло приходит к власти!

Я занимаюсь очень узкой темой, которая обществу не очень-то интересна. Я занимаюсь психиатрией в широком смысле слова. Это необходимо, потому что люди страдают не только от болезней, но еще и от нас, от персонала, от государства. Причем иногда страдание от государства превышает страдание от болезней.

Как было бы здорово: исправить какое-то одно направление в медицинской системе, показать что в общем-то деньги не нужны. Да, они нужны при пересадке сердца, но это экзотические медицинские методики. Основная методика – когда мы чуть приболели и идем за медицинской помощью, на лечение или диагностику. Это то, что называют на Западе «семейный врач».

И вот это страшно, чиновники этого исправлять не хотят.

Я не голосовал за Януковича. Я не мог. За дважды судимого рука у меня бы не поднялась.

Однажды судимый не может поддержать судимого дважды.

Да-да, я же только один раз. И я пошел к нему в общественный совет, хотя друзья, родные меня отговаривали, потому что была какая-то надежда найти какие-то щелочки в ухе, его или окружающих. Все щелочки оказались заперты, все было бессмысленно и я перестал туда ходить. Но я ни о чем не жалею, я пытался, у меня даже полемика с ним была дважды.

….Для того чтобы получилась реформа, по-настоящему, нужна политическая воля, а она может появиться в одном случае: если мы запретим президенту страны, его семье, депутатам Верховной рады лечиться в других странах и частных больницах.

Все сидели, гордились что их камеры показывают. Я прожил другую жизнь, я не гордился, а стеснялся, что меня камеры показывают в этой компании, тем не менее, я с ним спорил, и однажды он меня поддержал, ответил на мою горькую фразу о моем постоянном одиночестве, с которой вы сейчас начали. Он впервые обратил внимание на инвалидов, в том числе психиатрических, ну и я попросил слова, и сидя за столом, горько и устало сказал: «Господин президент, я от имени сообщества больных людей благодарю вас за то, что вы обратили на них внимание. Я двадцать лет один бьюсь головой об стенку, напрасно. Я впервые получил какую-то надежду» Он прерывает меня и говорит: «Зараз ви вже не один, зараз будемо поруч». Я не уточнил в чем не один – головой об стенку, или…

Как это так – за столько лет независимости не сделать попытки медицинской реформы?  Кто начинал здесь реформу? Янукович. Акимовская реформа была не очень продуманная, не очень детально описанная, немного романтическая реформа, я принимал в ней некоторое участие к этой группе, не прямо, но помогал по некоторым направлениям. Эта была первая попытка понять, что делать. Эта реформа была плохо просчитана, но хорошо продумана. Она не получилась, она не могла получиться – невозможна системная реформа в одном участке и только в трех регионах страны.

Никто не руководил никем всерьез. Акимова – экономист, она не вполне владела материалом, но привлекла лучших, в том числе мою давнюю знакомую, блестящего специалиста в области общественного здравоохранения Валерию Ильиничну Лихан, заведующую кафедрой мединститута в Днепре. Валерия Ильинична не может быть министром, это не ее, но она интеллектуал, который дает идеи и бьет по рукам, если эти идеи неправильно трансформируются. Как-то она звонит мне и говорит: «Семен Фишелевич, мы вот тут сидим (называет фамилии собеседников), посоветуйте юриста для нашей группы. «А в чем дело,  – спрашиваю,  – в Минздраве есть целое юридическое  управление». И она очень горько: «Ну, вы же знаете цену этому управлению». Я практически на ходу вспоминаю свою молодую знакомую, которая нам помогала в сфере детской психиатрии, Наталью Коваль, диктую ее номер. Наталья работала в Минюсте, по другой тематике, они ее привлекли к работе группы.

Нужен был драфтер?

У нее был похожий опыт, она милый, честный человек, здесь же идет речь о законотворчестве, нам она готовила похожий документ, наблатыкалась, ну и плюс  у нее блестящее юридической мышление. Всякий раз, когда ее привлекали к работе группы, у нее были неприятности, Минюст ее не отпускал. Казалось бы – такой страшный Янукович! Никому ничего не нужно, это говорит о качестве подготовки реформы.

Потом Попов стал мэром Киева и попросил Януковича, чтобы Киев внесли в пилотный список городов для проведения реформы. Так не делается, я понимаю, он хотел как лучше, но пилоты – это всегда не столица,  существуют правила в здравоохранении – проводить пилотные изменения в небольших городах, где можно отработать ошибки, и сопротивление, и прочее, в миллионниках это очень опасно.

Так, ни шатко, ни валко начиналась реформа, потом было заседание в администрации президента, я там был в качестве приглашенного эксперта. Там сидело еще и большое начальство, губернаторы, поскольку речь шла о скорой помощи  –  о доездах за короткое время, уже были нарисованы схемы, физики-теоретики все отлично подготовили, не гвозди же они забивают, все было сделано, и дальше было нужно, чтобы губернаторы сделали дороги. Потому что доезд по нашей дороге и на карте это две большие разницы. Три или четыре губернатора божились: да, все будет!

И все было прекрасно, когда мы разошлись. В этот день был назначен министром здравоохранения Емец, известный кардиохирург. Мы заканчивали совещание нашей группы, Емец видел многих впервые и попросил время, чтобы освоиться. Акимова, когда мы завершали наши разговоры, попрощалась, но не выключила запись. Случайно ли? Специально ли? На следующий день она выслушала, что там было. Товарищ Емец, новый министр сказал: «Вот эти все юристы, экономисты нафиг нам нужны, какая реформа, что они понимают в нашем деле? Вот мы врачи, мы и будем делать реформы». Вот кого назначили министром. Правда, через короткое время убрали. Это характеризует отношение государства к тому что называют реформа, модернизация, исправление.

Однажды я принимал участие в передаче у Куликова, где шла речь о медицинской реформе как раз. На ней и Акимова была, и Наташа моя, и многие другие. Все уже высказались, Куликов меня оставил на закуску. Я сказал, что все это прекрасно, но ничего не получится. Почему?  Для того чтобы получилась реформа, по-настоящему, нужна политическая воля, а она может появиться в одном случае: если мы запретим президенту страны, его семье, депутатам Верховной рады лечиться в других странах и частных больницах. Уже после того как была выключена камера, Акимова подошла и пожала мне руку.

Начнем с малого, реформа в психиатрии. 

Я хотел бы говорить пока не о ней. Почему? Психиатрия только часть общей проблемы, она не такая финансоемкая как остальные области, в ней не нужна техника, аппараты. С другой стороны, она более социально значима, чем остальные медицинские дисциплины. Поэтому психиатрия стоит в стороне. Тем более, что она мало интересна людям, живущим в стране. Ну, кроме тех, кого непосредственно коснулась.

Нигде в мире социальные реформы не делает социальное ведомство. Это как в сказке вытащить себя за волосы из болота, да еще и вместе с лошадью.

Иногда бывает.

Так – не работает, в жизни это не получается.

В Словакии был хороший пример, там было два правительства Дзюринды, в первом министром труда был полным леваком и делал антиреформы, во втором было два двигателя реформ, новый министр труда и Иван Миклош, которого у нас хорошо знают.

Я взял шире, потому что медицинская реформа – часть социальной реформы. У нас порядка 300 или больше интернатов для психбольных, и 50 (кажется, надо проверить) только для детей – и это тоже часть медицинской структуры. Об этом тоже надо говорить, это грех нас, психиатров, потому что когда условно «не такому» ребенку ставят диагноз, а раньше УО, умственно-отсталый – это был самый лучший и постоянный диагноз. Дети попадают туда, и все, уже из других, взрослых интернатов их выносят вперед ногами.

…Я не говорю, что все врачи сволочи…Пока врача невозможно посадить: или откупаются, или защищает система. Эксперты по правонарушениям – те же врачи. 

В этой стране никогда никто не считал стоимость медицинских услуг. Как можно что-то реформировать, не зная, сколько тратится денег? Речь не только о бухгалтерии, тратах на персонал и тепло, есть ведь и непрямые расходы.

Вот простой пример, люди попадают к нам сюда, мы используем старые дешевые медикаменты. В результате, у них страдают еще несколько систем: печь, почки, нервная система, всплывает туберкулез. У нас же это не считается. Потом наши пациенты идут к другим врачам, другая финансовая система, и никто это не считает, а речь об одном и том же человеке, предположительно, Иванове, который, имея шизофрению, получил еще раз, два, три. И ни одно ведомство не знает, что это все – один и тот же Иванов. Мы говорим, мы бедная страна, закупаем только дешевые плохие препараты. Давайте посчитаем сколько стоит лечиться такими препаратами, может дешевле – покупать современные и дорогие лекарства?

Лечение от лечения.

Современные нейролептики способны помочь лечению настолько, что после них больному потребуется только социальная реабилитация, восстановление социальных навыков, и человек будет сохранен и может вернуться к жизни.

Начинать реформу нужно за пределами министерства здравоохранения, то есть временный научный коллектив на базе коммерческой, общественной, исследовательской организации. Врачи должны консультировать, врачи не умеют считать деньги, ну то есть наверное, бывают гении, которые умеют сердца пересаживать и считать деньги, но это редкость. И тогда можно говорить о первом этапе исследования: сколько стоит лечение и куда идут деньги налогоплательщиков.

Страховая медицина. Наверное есть несколько способов оплаты труда нас, врачей. Наверное, лучший – бюджетный способ. Но бюджетное здравоохранение в нашей ситуации – это отсутствие контроля.

Вот сейчас министр говорит: все будет хорошо, когда мы устроим первичную сеть, деньги пойдут за клиентом. Я всегда задаю вопрос: вы выстроите сеть, но это первичное звено – малограмотная бабушка и недоучившийся юноша. Его плохо учили в мединституте или ей 70 лет. Как она может освоить компьютер? За всеми руками надо следить. Зарубежному врачу, который подряд назначит два антибиотика дадут по рукам, а здесь назначают по три-четыре антибиотика, по три-четыре нейролептика, из соображений «а вдруг что-то подействует».

Сегодня нужно думать о подготовке завтрашних специалистов.

Я по первому образованию детский врач,  когда я вернулся в Киев из тюрьмы, в психиатрию меня не брали, и я, высочайшим разрешением Андропова был допущен к работе педиатром, и хорошо увидел это первичное звено. Ужасное было время, ужасная медицина, поэтому сейчас нужно готовить преподавателей, не студентов.

Супрун собирается по американскому инструментарию сделать анализ знаний выпускников мединститутов. Можно и дворников проверить по этому инструментарию. Что студент? Если ему сказали «плати, не выучил», он платит за сдачу экзамена или зачета. Сейчас, я могу судить по своей специальности, самый страшный контингент – это не студенты, а доктора наук. К ним нельзя идти, они ничего не знают. Мы должны закрыть Академию меднаук.

И повторюсь: система не может менять саму себя, нужно создавать что-то, при кабмине, администрации президента, при бане городской – не имеет значения, должна быть структура, которая думает, исследует и предлагает.

Нужно посчитать, хотя бы приблизительно, и понять что нам не нужно делать. Если мы говорим, что пересадки сердца в нашей стране невозможны, это не значит, что их не нужно делать. Тут не только проблема в деньгах. Все эти годы я категорически против изменения в законодательстве, все эти годы я работаю в медицине, я знаю психологию и моральное состояние врачей: сердец будет избыток,  проверить это будет невозможно.

Когда-то мой ныне покойный друг, зампредседателя СБУ, который участвовал в разработке закона об экспертизе, тихо мне сказал, что Минздрав откупил экспертизы. Так вот, пока медицинские экспертизы будут в системе Минздрава, даже ногти пересаживать опасно.

Я не говорю, что все врачи сволочи. Но это существенный риск.

Пока врача невозможно посадить: или откупаются, или защищает система. Эксперты по правонарушениям – те же врачи. Отсюда полная бесконтрольность.

Потом есть же и другие аспекты. Где-то в районной больнице умирает человек. И это действительна та самая ситуация. Нужно ведь иметь этот ящик, и вертолет. И чтобы принимающая органы больница работала идеально. У нас же будут стучать пьяному врачу, который проснется через час. Мы не готовы.

Нельзя внедрять передовые технологии в институционально отсталой стране. 

Просто не надо думать, что когда мы сделаем страховую медицину, все будет хорошо, не будет. У реформы много уровней и частей.

Хочу перейти к психиатрии. Мы лет 10 назад открыли Минздраву великую тайну: бюджет финансирует психиатрическую систему еще то ли в семи, то ли в восьми ведомствах. В Минздраве этого не знали.

Это как?

Так, чиновники не знали. Что там происходило в этой пенитенциарке? Что-то происходило. В ближней к нам системе, министерстве социальной политики, большое количество психиатрических учреждений, и ни одного психиатра – в руководстве. В учреждениях есть врачи-психиатры, но их никто не контролирует. Только сейчас в минсоце что-то стали понимать.

Только в 2013 году при Богатыревой нам удалось собрать представителей всех ведомств, где есть «своя» психиатрия, в одной комнате. А потом начался Майдан.

Месяца полтора назад я пришел к Супрун. Был хороший разговор, дальше возникла странная ситуация. Мы показываем документ Богатыревой о создании группы из представителей всех ведомств, которые имеют отношение к психиатрии. Супрун увидела фамилию Богатыревой, схватила ручку и стала ее зачеркивать. Я испугался. Когда вышел, у меня было ощущение, что эти люди делят Украину на две части: на тех, которых они знают по Майдану, и тех, кого  по нему не знают. Это ужасно, так не может быть, болеют все.

Я понимаю прекрасно, что она не коррумпирована, и что она хочет чуда. Это единственные ее положительные качества. Но она хочет почему-то американского чуда: то парамедики, то еще что-то. Я не против парамедиков, но я живу не в Соединенных Штатах. Это очевидные вещи.

Все разговоры о реформе пока сводятся к закупкам. Это неправильно. Министерство не должно организовывать закупки.

Вернусь к психиатрии. У нас в Запорожской области есть колония, где содержатся душевнобольные преступники. Тюремщики мне объяснили, что там находятся те, кто заболел уже в колонии. Так не делается, есть комиссование, есть профессиональная медицина. Это страшнее, чем все, что мы представляли.

Классический Бедлам?

Да. Или вот еще: дочка моих знакомых  лечится в военном госпитале, она военнообязанная, у нее жесткая понятная в ее обстоятельствах депрессия.

ПТС?

Это отдельный разговор, этот диагноз будут ставить скоро всем, потому что это выгодно.

Так вот, она лежит не в профильном, а в терапевтическом отделении. Лера, а почему, – спрашиваю я у нее, – плохое психиатрической?

Нет, –  отвечает она – там врач-психиатр предложил меня лечить ЛСД. Не на улице – в медицинском учреждении. Мы хотим понять, что происходит, нужна ли психиатрическая служба вообще. Наша психиатрическая служба в основном состоит из госпиталя. А зачем?

Так проще осваивать бюджет.

Да, но это деньги не американского, а нашего налогоплательщика.

Подумаешь!

Мы 26 лет с помощью американцев, Европы, готовили реформу в психиатрической службе. Мы перевели 139 книг по психиатрии с английского, французского, немецкого, и издали их, государство не имело к этому отношения. Мы продолжаем публикационную работу. Пришла Супрун, и говорит: «Все было неправильно, Янукович». При чем тут Янукович? Между прочим, я не Янукович, я сидел в тюрьме, и она это знает. Я сидел в тюрьме и за те идеи, за которые она ратовала в Америке. Впрочем, мои идеи были несколько более универсальными.

В психиатрии нет никакой необходимости держать врачей при тюрьмах и интернатах. Потому что это не врачи, а имитация опасна. Основные работники в интернатах – медсестры, у них очень тяжелый труд, почти каждая из них – мать Тереза. Ну не нужны там еще и врачи – врач в обычной районной больнице по определению лучше поможет, при необходимости, тем, кто там содержится, у него практики больше.

По моей инициативе мы запустили комиссию  по всем интернатам. Самое важное, что они обнаружили: около трети людей, которые там находятся, не должны там находиться. Они, может быть, и отличаются от нас с вами, но они не нуждаются в изоляции от общества.

Текст: Владимир Федорин